Praxis für Lungen- und Bronchialheilkunde, Schlafmedizin und Allergologie
Dr. med. Ramez Mardo, Dr. med. Ronald Doepner, Dr. med. Thomas Schröter,
Dr. med. Michael Prebeg, Jörn Brune, Dr. med. Jan Fischer
Dr. med. Ramez Mardo, Dr. med. Ronald Doepner, Dr. med. Thomas Schröter,
Dr. med. Michael Prebeg, Jörn Brune, Dr. med. Jan Fischer
Herzlich willkommen
in unserer Praxis für Lungen- und Bronchialheilkunde
Wir sind Spezialisten für Schlafmedizin und für die Behandlung von akuten, chronischen und allergischen Erkrankungen der Lunge und der Bronchien.
Unser Ärzte-Team
FÜR NEUPATIENTEN
Bitte füllen Sie unseren Anamnesebogen (Fragebogen zur Krankengeschichte) aus und bringen ihn zu Ihrem Termin mit.
Die zweiseitige PDF-Datei können Sie nach dem Ausfüllen speichern, ausdrucken und unterschreiben.
Füllen Sie bitte zusätzlich die Einverständniserklärung zur Übermittlung von Behandlungsdaten und Befunden aus.
Anamnesebogen (Fragebogen zur Krankengeschichte)
Einverständniserklärung zur Übermittlung
von Behandlungsdaten und Befunden
Fragebogen zur Tagesschläfrigkeit
(Epworth Sleepiness Scale)
(Epworth Sleepiness Scale)
Die folgenden Fragen (PDF-Formular) beziehen sich auf Ihr normales Alltagsleben in der letzten Zeit:
Für wie wahrscheinlich halten Sie es, dass Sie in einer der folgenden Situationen einnicken oder einschlafen würden, - sich also nicht nur müde fühlen?
Auch wenn Sie in der letzten Zeit einige dieser Situationen nicht erlebt haben, versuchen Sie sich trotzdem vorzustellen, wie sich diese Situationen auf Sie ausgewirkt hätten.
Benutzen Sie bitte folgende Skala, um für jede Situation eine möglichst genaue Einschätzung vorzunehmen und tragen Sie die entsprechende Zahl in das PDF-Formular ein:
0 = würde niemals einnicken
1 = geringe Wahrscheinlichkeit einzunicken
2 = mittlere Wahrscheinlichkeit einzunicken
3 = hohe Wahrscheinlichkeit einzunicken
Sie können den Fragebogen im
Adobe Reader ausfüllen und ausdrucken
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